防蛋白質熱量耗損 CKD病人須吃對營養

他說，PEW會發生在CKD病人身上的原因有幾個。首先，CKD病人的腎臟功能衰竭，無法有效將體內的代謝物和毒素排出體外，毒素（urea）和酸（acid）因此滯留體內，形成尿毒症（uremia）及代謝性酸中毒（metabolic acidosis），這會導致：

病人的食慾減低，以致其蛋白質及熱量的攝入量減少；

腸胃吸收營養的能力減低；

加速身體的新陳代謝，以致身體所需的熱量也因此提高；

使身體處於一個微發炎狀態，這會使身體增加釋放其他毒素如炎性因子（inflammatory cytokine）、氧廢物（oxidant），從而引起肌肉蛋白質分解和分解代謝（catabolism）。

“當以上種種情況連串性的發生，會使病人處於一種負平衡（negative balance）的熱量代謝狀態，也就是病人身體所需的熱量多於病人從飲食中所攝取到的熱量，這也就導致了PEW的發生。”

“一旦身體缺乏熱量，它會通過其他辦法來獲取熱量，其中一個辦法就是通過消耗身體組織蛋白質如肌肉來獲取熱量，因此，PEW的症狀包括身體消瘦、身體疲勞。”

依體重計算蛋白質需求量

他提到，當一般人聽到“營養不足”就會首先想到要補充營養、補充蛋白質，這在普通人身上可行，但在CKD病人身上就變得相當棘手了。只因CKD病人必須限制其蛋白質及某些營養素的攝取量，以免增加其腎臟的負擔，但如果現在CKD病人有PEW問題，該怎麼辦？

“這時我們需要飲食治療師的介入，一同衡量病人身體所需的熱量，並計算其飲食和各種營養素的攝取量。其中最主要的目的是確保病人從飲食中獲得足夠的熱量來對付PEW，避免病人的身體持續消耗肌肉來獲取熱量。”

“當然，這些病人也必須適量的補充蛋白質，但不能過多，必須要和飲食治療師合作，並根據病人的體重來計算其蛋白質的需求量。”

他舉例，如果CKD PEW病人的食慾不振，想吃也吃不下，我們可以考慮讓他服用一種為CKD病人特製的口服營養輔助品（oral nutritional supplements，ONS）。這類為CKD病人特製的ONS，它最主要的目的是提供病人足夠的熱量，其中的蛋白質含量也是根據CKD病人的蛋白質需求量來做出調整。

“此外，這類ONS還可協助提供CKD PEW病人所需、完整且均衡的營養素，其中包括微量營養素（micronutrients）。”

PEW跟隨疾病出現

找出原因對症下藥

惡病質和耗損障礙學會（SCWD）和國際腎臟營養和代謝學會（ISRNM）曾於2006年提出，要評估一個人是否有PEW問題，必須通過四大面向來進行評估，即為病人進行血液檢查、身體質量（body mass）檢查、肌肉質量（muscle mass）檢查以及調查病人的飲食攝取（dietary intake）。

這四大面向中共有13項評估項目，這裡無法一一詳述，即使在臨床上要完成整套的評估也挺費時的。

“要知道，PEW是不會獨立發生的，它一定是跟隨其他疾病一同發生的。比如今天我們所談的是CKD所引發的PEW問題。其他疾病也可能會引發PEW問題，比如糖尿病足，或一些身體健康狀況差、經常容易發生細菌感染的人也會面臨PEW問題。總而言之，PEW會發生在身體健康狀況較差、同時患有某種疾病的病人身上。”

他表示，醫生在治療上需要先找出造成病人發生PEW的原因是什麼，並對症下藥，不能只是單一的從補充營養方面下手。

比方說，如果是細菌感染造成的PEW，那就要治療細菌感染同時補充營養。或者如果是糖尿病足的傷口消耗了身體熱量而造成的PEW，那就要治療糖尿病足同時補充營養。

“回到CKD PEW病人身上，當有些病人的CKD已經邁入第四或五期，加上醫生確診其PEW只是單純因為腎臟功能衰竭所造成的，那我們可以選擇讓這些病人提前接受透析治療。

因為病人在開始接受透析治療後，基於蛋白質會在透析過程中流失，所以病人的蛋白質攝取量可以調高至高於常人，而這將有助於治療其PEW問題。”

口服營養輔助品

ONS助提供病人熱量

CKD PEW病人和普通的CKD病人的營養需求是不同的。

飲食治療師何曉芬（Ho Shiau Fen）指出，針對CKD PEW病人，首先會為他們進行24小時飲食回顧（24 hours diet recall）和食物頻率問卷（food frequency）以了解他們的飲食習慣，再從中教導他們如何計算自己身體所需的熱量，其中包括如何計算熱量的來源即蛋白質、脂肪、碳水化合物的攝取量，以此增加其熱量的攝取。

她說，對於CKD PEW病人，我們通常不會過於限制食物的種類，因為當他們食慾極差的時候，他們想要吃什麼，也會嘗試讓他們吃合理的份量，這總比他們吃不下任何食物來的好。

“當病人真的吃不下，如何逼他也沒用時，或者說，一些CKD PEW的長者因為口腔問題而無法順利進食時，我們可以選擇讓他們服用為CKD病人特製ONS。”

服用前諮詢飲食治療師

她提到，這類為CKD病人特製的ONS含有足夠高的卡路里（熱量單位），而且它是根據CKD病人的需求調整其中的蛋白質含量、鉀鈉磷等礦物質含量，不會增加CKD病人的腎臟負擔。

此外，這類ONS所含有的營養素是完整的，除了含有卡路里、適量的蛋白質，它還含有好的脂肪和各種維生素。

“如果CKD PEW的病人打算服用這類為CKD病人特製ONS，必須首先諮詢飲食治療師，因為每個人的營養需求都不一樣，我們需要評估不同病人的飲食量有多少，從此評估他們需要服用多少的ONS。”

她說，不建議病人隨便購買市場上一般的營養輔助品來服用，因為這些營養輔助品中的營養素的含量，對CKD病人來說是過高的，並不適合服用。

PEW增加細菌感染風險

◆Q1：PEW會帶來什麼後果？

◆龔：除了營養不良、食慾減低、身體消瘦、身體疲勞等問題，PEW也會引發其他一連串的後果，比如增加病人患上心血管疾病的風險、增加細菌感染風險、影響生活素質，而最嚴重的後果就是死亡。

◆Q2：普通CKD病人如何預防自己發生PEW？

◆龔：PEW高風險群組（包括第三期至第五期CKD病人、糖尿病患者等），必須定期找腎科醫生及飲食治療師進行身體健康檢查及營養評估。也必須遵從配合飲食治療師提供的CKD飲食指南，如低蛋白飲食，同時確保有足夠的熱量攝取。再來就是好好控制自己的疾病病情，無論是腎病或是糖尿病等，必須確保身體的健康，以此預防PEW的發生。

特別提醒，當CKD病人的腎臟功能越衰竭，他發生PEW的風險就越高。

◆Q3：普通CKD病人可否服用專為CKD病人特製的ONS？

◆龔：如果普通CKD病人認為自己的食物選擇有限，比方說出門外食的食物選擇都非常不健康，而他又想照顧好自己的飲食，他可以選擇將這類為CKD病人特製的ONS作為代餐（meal replacement）。如此一來，他也可以清楚知道自己這一餐攝取了多少的卡路里、蛋白質等。