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提高肺癌存活率 基因檢測助找對療法

(香港訊)肺癌一般分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌,後者較常見,非小細胞肺癌又可以再分為腺細胞癌和鱗狀細胞癌。

現在基因診斷技術進步,所以每一種肺癌在診斷之後會做各類基因檢測,才斷定最適合的治療方法。

應對已擴散肺癌(第四期)之療法,近10年發展迅速、百花齊放。關鍵在於要選擇適合該種癌症的療法。

一個朋友的家人患上肺癌,患者是約65歲退休男士,吸煙超過40年。他1年前突然反覆咳嗽,懷疑是肺炎,入院檢查發現左邊肺部有一個很大陰影。經肺部電腦掃描,發現肺陰影不是肺炎而是腫瘤。後來接受氣管內窺鏡檢查、抽取組織,確診為第三期鱗狀細胞肺癌。患者接受電療,但幾個月後擴散到其他器官。患者和家人甚為憂慮,希望知道有什麼治療可以使用。

第三代標靶藥副作用少

當肺癌細胞基因檢測發現了某些基因突變,第一線治療就是口服標靶藥。這類病人大部分沒有吸煙習慣,最常見是EGFR(epidermal growth factor receptor,表皮生長因子受體)基因突變,不少非吸煙亞洲女性都是因為這個基因突變而引致肺癌。針對EGFR突變的藥物有很多,例如第一代標靶藥吉非替尼(gefitinib)和厄洛替尼(erlotinib),兩者已有超過10年歷史。

第一代標靶藥的好處是價格便宜,而且在公立醫院的合適病人可獲政府津貼。用藥後,幾星期內已見到明顯好轉,腫瘤縮小和徵狀減輕;常見副作用是面部和其他地方出現皮疹、輕微肚瀉、口腔潰瘍、眼睫毛增多等。

大多數病人副作用輕微,可以過正常生活。但第一代標靶藥一般在12個月(中位數)產生抗藥性,這時需要抽取血液或細胞去看看有沒有其他基因突變。若有,例如T790M突變,便可以轉服第三代標靶藥奧希替尼(osimertinib)。

第三代標靶藥一般副作用比第一代少,而且藥力更強,特別是藥物滲透到腦部的穿透率較高。肺癌轉移到腦部的病人,使用第三代標靶藥會比第一代更好。

近兩年研究又發現,病人初次確診後馬上用第三代標靶藥奧希替尼,生存率比先用第一代再轉用第三代更高,所以現在國際指引是,第三代可作為一線治療。第三代標靶藥的壞處是價錢昂貴,公立醫院中只有小部分有腦轉移的病患才適合申請資助,否則病人需要自費用藥。

另外,還有第二代標靶藥的選擇,如阿法替尼(afatinib),它對EGFR基因突變中部分罕見的突變都有療效。但其副作用如口腔潰瘍和腹瀉較為嚴重,病人使用時要特別留意。

基因排序尋個體化治療

除了EGFR突變,還有其他基因突變,但都較為少見,例如ALK、ROS1、BRAF基因突變,可以選用針對個別情況的口服標靶藥,療效一般都非常顯着。此外,現在基因排序方法日新月異,肺癌患者可將腫瘤細胞作次世代定序(next generation sequencing),有可能找出一些非常罕見的基因突變,可以使用非典型的標靶藥治療。

相信隨着這個科技愈來愈普及,在不久將來,所有肺癌患者都有自己癌細胞基因排序結果,可以安排更針對性的“個體化治療”。

免疫療法將成治療骨幹

無論對付哪一種肺癌,免疫療法的地位都愈來愈重要。現在較常用的免疫療法是阻斷PD1/PDL1信號,使癌細胞無法欺騙身體的淋巴細胞,激活淋巴細胞從而直接攻擊腫瘤。免疫療法的副作用比傳統化療少,大部分病人只會感到輕微疲倦。

但由於免疫系統得到激活,有些時候病人會遭自身免疫系統攻擊自己身體,常見有輕微皮疹,或甲狀腺等內分泌器官功能失常,另外約5%至10%病人的免疫系統會攻擊自身器官,造成嚴重的自身免疫反應,導致肺炎、肝炎、腎炎等。因此,醫生用藥後需密切監察,若發現早期副作用出現,要馬上採取應對措施,確保免疫療法安全。

配合化療比單用化療有效

若患上鱗狀細胞癌或腺性肺癌,而癌細胞樣本PDL1檢測水平很高(不低於50%),治療上可直接使用免疫療法(PD1/PDL1 checkpoint inhibitors),如匹博利組單抗(pembrolizumab),一般治療反應非常明顯,可以免卻化療。

若PDL1檢測水平低,單使用免疫療法的療效並不顯著;但若同時配合化療,有相輔相成的效果。舉例說,對付小細胞肺癌,使用化療組合順鉑+依托泊苷(cisplatin-etoposide),再加上免疫治療藥物阿特珠單抗(atezolizumab),證實比單用化療的療效更佳。

又例如腺性肺癌,可使用化療組合培美曲塞+卡鉑(pemetrexed-carboplatin),再加上匹博利組單抗,療效比單用化療大大提升。

有部分在一二線治療使用口服標靶藥的病人,當藥失效後,同時使用化療和免疫療法,療效亦相當顯著,更勝過往單純使用化療。香港大學做了一個二期臨床測試,結果將在國際會議中發表。無論是哪一種肺癌,免疫療法都會慢慢成為治療骨幹。

化療配合免疫療法功效大

提起化療,很多病人都聞風色變,主要因為副作用不少。其實現在化療藥物已經大為改進,適當使用化療,特別是配合免疫療法使用,對於治療肺癌是利多於弊。

一般常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇(paclitaxel)、培美曲塞、吉西他濱(gemcitabine)、依托泊苷等。醫生選用化療藥時,除了考慮肺癌種類,亦要考慮病人身體狀況、肝腎功能等,從而選擇最合適的化療藥。化療一般需要6個周期,每個周期約3星期,所以病人會接受4個月左右的化療。之後會因應情況停藥,進入藥物假期(drug holiday)。

另外,某些藥物如培美曲塞+卡鉑混合化療,在4至6個周期之後,可以選擇單一藥物培美曲塞用作長期維持性化療(maintenance chemotherapy),有助阻止病情惡化。

骨針減癌細胞轉移骨骼

除了上述針對腫瘤的治療外,亦有保護骨骼,減低癌細胞轉移到骨骼的“骨針”:雙磷酸鹽(bisphosphonate)和地諾單抗(denosumab)。此外,適當利用電療,特別是高精度立體定位放射線治療(stereotactic body radiation therapy,SBRT),對某些“寡轉移”的病人甚至可以達到痊癒的效果(在之前的專欄文章中有詳細講述)。

病人聽過解釋之後,心情稍為放鬆。首先安排在他早前抽取的腫瘤細胞樣本,作基因測試和PDL1水平檢測,收到報告後,才探討下一步的治療方案。

 

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