彩繪仁心


【醫者暢談.彩繪仁心】新冠病毒(四)基因突變

: 2020-05-23 10:05:06

新冠病毒疫情在全球蔓延,至今為止已累計超過400萬個確診個案且有超過30萬多例死亡。雖然說COVID-19與SARS還有MERS都是冠狀病毒,在電子顯微鏡觀察下外觀上並無太大差異,但由於基因組序列不同以致其臨床症狀也差很多。

此次COVID-19病毒是一種特別容易突變的RNA病毒,感染越多人其傳播速度就會越快、變異性越高,這對人類來說可是一個新的病毒感染,而通常人類基本上對新病毒是沒有任何防疫力的。

隨着科研人員不斷的研究,在最關鍵的蛋白質和片段,將新冠肺炎病毒和基因庫中所有已知冠狀病毒進行了進一步的序列比對,結果顯示出與舟山蝙蝠病毒具有最為顯着的同源性(相似度達8成),但由於病毒表面抗原蛋白相似度只有6成,顯示出其仍屬於新病毒種。

COVID-19病毒身上含有特別新的刺突蛋白(spike protein,即S蛋白)容易與人類細胞受體結合(親和度比SARS病毒可強至20倍),此刺突蛋白的受體結合域(RBD)5個位點的氨基酸殘基(442、472、479、487和491)中有4個發生了變化(只有491和SARS一樣),但仍維持了原來的3D結構,“非常完美”地支持其與人類受體“血管緊張素轉換酶 2”(ACE2)分子很強的結合,使之具備類似SARS的強大傳播力,可與SARS冠狀病毒以相同方式感染人體呼吸道的上皮細胞,使得它在肺部的繁殖變得很有效率。

自然演變抑或人工合成?

疫情在開始之初,世界各國(特別是反華媒體)都把源頭指向野生動物,說是中國人濫吃野生動物的反撲。但隨着對新冠病毒的基因序列研究成功以後,發現了一些疑是人為的“痕跡”,有人因此而懷疑可能是一種劃時代的基因武器,想不到這發現竟演變成敏感議題,引起擁華與反華兩股勢力的角力。

1月21日,首篇論文發表於《中國科學:生命科學》指出此次新型冠狀病毒的天然宿主可能為Horseshoe菊頭蝙蝠。

1月31日,印度理工學院德里分校(Indian Institute of Technology Delhi)研究人員在《BioRxiv》期刊發表題為《2019-nCoV刺突蛋白中獨有插入片段與HIV-1複製蛋白gp120和Gag驚人相似》並在論文結論部分強調“這在自然界不太可能是偶然的”。反華勢力也打鐵趁熱地在社交媒體上發帖子說此病毒源自於武漢病毒研究所,因意外而洩漏。

2月18日來自9個國家的科學家在《柳葉刀-LANCET》期刊發表一份聲明中指出,疫情與實驗室之間沒有聯繫並強烈譴責認為COVID-19病毒不是自然起源的陰謀論。

2月19日,由中國與國外27位知名公共衛生科學家組成的小組在“Science”期刊中也作出同樣聲明。

坦白說,一件單純的病毒基因序列也能被有心人仕操作成陰謀論,來對中國作出落井下石的動作,並同時製造恐懼、謠言與偏見來危害全球合作抗擊這種病毒。

身為地球的一份子,我們應該對此事先放下所有成見,齊心協力來克服這次的疫情,發揮守望相助的精神,畢竟在這個地球上是沒有一個國家能對天災人禍完全免疫的,不是嗎?

(光明日報/醫生專欄‧作者:黃學謙)

 

【醫者暢談.彩繪仁心】新冠病毒(三) 臨床表徵(2)

: 2020-04-25 10:04:21

由於此病毒是新出現的變種,所以目前的臨床研究資料乃是初步性的。大多數患者的表現以下呼吸道症狀為主,常見症狀包括發燒、四肢乏力、乾咳等症狀,其它還包含了鼻塞、流鼻涕、頭痛、咽痛、咳血、咳痰或腹瀉等。

另有部分患者僅表現為低燒、輕度乏力,無肺炎表現甚至還有一部分患者無任何臨床表現。對於嚴重患者多會引起急性呼吸窘迫症候群(ARDS)、膿毒症休克、急性腎衰竭、酸性中毒、急性心肌損傷和凝血功能障礙等。

由於COVID-19病情與同時流行的流感病情在臨床上難以分辨,所以詢問患者的旅遊史、接觸史加上臨床症狀才能列為可疑病例通報,可最終還是需要接受核酸檢測(RT-PCR)方能確診。

COVID-19臨床表徵

根據中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》,COVID-19病毒感染的臨床表徵可被分為:

一)無症狀患者:無任何臨床表現但核酸檢測為陽性,在某些情況下具傳染能力。

二)臨床診斷患者:患者核酸檢測為陰性,但影像學可見肺炎表現且有流行病學史和(或)出現發燒、呼吸道症狀、淋巴球細胞計數減少情況。

三)輕型:患者臨床症狀輕微,影像學未見肺炎表現。

四)普通型:患者俱有發燒、呼吸道等症狀,影像學可見肺炎表現。

五)重型:患者俱呼吸窘迫症狀(RR≥30 次/分);和(或)靜息狀態下,氧氣飽和度≤93%;和(或)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa,高海拔地區須進行校正);肺部影像學顯示24至48小時內出現病灶明顯進展>50%者則應按重症管理。

六)危重病人:出現呼吸衰竭和(或)進入休克狀態;和(或)其他器官功能衰竭需要ICU監護治療。

COVID-19預防措施

正如任何的傳染病,預防仍然是遠勝於治療的,以下為一些有效的方法:

一)戴口罩:在進入人潮多處(如共處一室或同一輛車子裡)時應戴上口罩。如果某人因某些原因無法呼吸而不能戴口罩時,那麼其它人應避免與他共處一室。

二)遮擋咳嗽與噴嚏:咳嗽或打噴嚏時用紙巾遮掩口鼻,然後扔到有塑料袋的垃圾桶中,再用肥皂和水洗手至少20秒。若無肥皂和水則可用含至少60%酒精的消毒液進行手部消毒,將消毒液搓揉直到手乾爽。

三)洗手:經常用肥皂和水清洗雙手至少20秒。若無肥皂和水則可用含至少60%酒精的消毒液進行消毒,先將消毒液塗滿全手再搓揉直到手乾爽,同時避免用未清洗過的手觸碰眼睛、鼻子和嘴巴。

四)避免共用個人物品:不與家裡其他人共用餐具、毛巾、床上用品或其他物品。一旦發現有共用狀況則應用肥皂和水對其進行徹底清洗。

五)監測自身症狀:每個人應隨時掌握自身狀況,若有不適情形例如發燒或呼吸氣促請馬上就醫,在作預約就診之前需告知醫務人員自己可能感染了COVID-19,進入診所或醫院前戴上口罩,這將有助於醫務人員採取防範措施避免受到感染。

 

(光明日報/醫生專欄‧作者:黃學謙)

 

【醫者暢談.彩繪仁心】新冠病毒(三) 臨床表征1

: 2020-04-04 09:04:17

長期以來世界各國一直都有冠狀病毒感染人類的病例,主要是造成呼吸道感染但症狀並不嚴重,在2000年以前幾乎沒有死亡案例。

這情形一直到2003年,才開始發生SARS病毒致嚴重呼吸道感染死亡案例,之後的2012年MERS病毒還有此次的COVID-19病毒大流行都與這冠狀病毒有莫大的關係。

隨着對COVID-19病毒不斷的研究,慢慢地找出一些傳染途徑,大致可分為以下幾種:

1)飛沫傳播:屬呼吸道傳播,指微粒直徑比較大,多為30至100μm, 病毒由傳染源通過咳嗽、噴嚏、談話排出的分泌物和飛沫,在空氣中停留短,易使人吸入受感染。通常只傳播給周圍近距離約1至2米的密切接觸者。

2)接觸傳播:分直接與間接接觸傳播。直接接觸傳播指病毒從傳染源直接傳播至易感者的侵入門戶例如口腔、眼睛、鼻腔粘膜等;間接接觸傳播指間接接觸了被污染的物品所造成的傳播。如手及日常生活用品(床上用品、玩具、食具、衣物等)被傳染源的排泄物或分泌物污染後,達到傳播病毒作用。對此接觸傳播最好的切斷方法就是勤洗手、少出門。

3)醫源性傳播:指在醫療或預防工作中,由於未能嚴格按規章制度和操作規程而造成人為傳播。

4)垂直傳播:也稱為母嬰傳播,通常指在圍生期病毒透過胎盤、產道或經由哺乳把病毒傳給下一代。目前針對母嬰傳播尚沒有充分的數據,無法判斷機率的高低。

5)消化道傳播:指通過病人排泄物(如嘔吐物、糞便等)傳播。病毒隨排泄物排出病人或攜帶者體外,經生活接觸污染手、水、食品和食具而吃入體內感染。當然,勤洗手,學會7步洗手法為最有效的切斷方法。

6)血液傳播:目前尚沒有明顯案例,雖然在理論上是有可能發生的。

7)動物傳播:經由動物如蝙蝠、蛇或穿山甲咬傷/分泌物而感染,理論上是有可能發生的,目前仍在資料收集中。截至目前為止,對傳播途徑最新的表述是:“經呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑,氣溶膠、消化道、垂直、動物等傳播途徑尚待進一步研究”。

病毒的感染對象

根據目前超過7萬多例來作分析(截至2月下旬為止),發現此病毒好感染中年族群,年齡約在40至60歲之間,兒童病例罕見且男性比女性多(超過一半至近7成)。平均每一位患者都會傳染給其它至少2.68人,此數字在武漢城市可能會更高,所以可見武漢肺炎的人數約每6.4天就數量翻倍。

至於在潛伏期方面,目前所知病毒潛伏期約為3至5.2天,但也有人認為可能會長達14天(鐘南山院士認為甚至有可能會長達24天),此時,如果存在無症狀傳播者則會加重感染人數。

老年人或有合併慢性基礎疾病者在感染後,病情會較易成為重症患者,當然兒童及嬰幼兒也會有發病情況,只不過從目前患者收治情況來看絕大多數都預後良好。

(光明日報/醫生專欄‧作者:黃學謙)

【醫者暢談.彩繪仁心】健康檢查(二) 指數問題

: 2019-09-07 10:09:28

一般人對於健康檢查總抱着這樣的態度:免費的能做就做,付費的想做,但心裡有些顧忌,通常會演變成“能拖則拖”。但也有一些人隨着年紀增長,手頭日漸寬鬆,就會特別注重自己的健康,開始注意各醫療機構或醫學中心的健檢配套,希望能早日查出自己體內的潛在疾病。

坦白說,具有這種心態的人是很正常的,但在做了健檢之後,該如何用正面的態度去面對報告,還是需要一些心理建設的。

某日自己一如以往的正常上班,門外忽然進來了一位年約35歲的女士,愁眉苦臉的出現在我眼前。

“林小姐您好!請問有什麼事情是我可以幫忙的?”我問道。

“黃醫生您好!我這次來是因為前幾天在外面做了一次健檢,不做不知道,做了之後讓我嚇了一大跳,因為抽血報告出來,說我的腎功能非常不好,好像隨時要洗腎這樣子,把我搞得非常緊張,所以我決定來您的門診確定一下,看看我是不是真的快要洗腎了。”林小姐說。

“哦!是這樣子嗎?那妳可不可以把檢查報告給我看,讓我確定一下妳的腎功能是不是真的那麼危險,要準備洗腎了?”我回答說。

當林小姐把她的報告交給我看了後,發現她的腎臟功能指數肌酐酸(creatinine)是190mmol/l,比正常值上限105多了很多,但我再仔細看下去,卻發現她的白血球也有比較高的跡象。

“林小姐,我看到妳的腎臟指數沒有錯的確比較高,但也同時看到妳的白血球指數也有比較高(達到18K)的跡象,請問妳在做健檢的時候有生病嗎?”

生病時做健檢指數並不可靠

“我在做健檢前幾天的確有過吃錯東西拉了幾天肚子,但是因為這個健檢預約已經定好了不能更改,再加上我覺得身體沒什麼發燒不舒服,所以我最後決定還是去做了”林小姐說。

“原來是這樣子。照理說林小姐的腎功能異常應該是因腸胃受到感染,造成腹瀉嚴重脫水才對,我想應該是先找出是什麼感染,把它控制好才對吧!”我說。

經過了一番討論後,林小姐同意做進一步的理學與血液學檢查,結果發現了她是得到傷寒(Typhoid IgM:positive)有過腹瀉造成嚴重脫水,形成了腎前功能不足現象(prerenal azotemia,urea 值也會比較高)。慶幸的是在給予抗生素與補充水份後,她的腎功能終於又恢復了正常。

簡言之,一個人在身體微恙,正在服用葯物或補給品時期,會對健康檢查某些指數可能有所偏差,呈現出失誤。此時,所看到的數據異常極有可能是暫時性的。針對這時候的處理,比較理想的做法是找一位醫生,告知自身的真實狀況,並盡可能再一次重複相關的檢查,如此才能確定這些數據所代表的真正含意,以免看到健檢報告時讓自己徒增煩惱。

(光明日報/醫生專欄‧作者:黃學謙)

 

 

 

【醫者暢談.彩繪仁心】中葯西用(一)

: 2018-01-03 14:01:07

眾所皆知,西方醫學為當代醫學之主流,不僅是因為這學科使用上有科學証據(隨時可以引經據典),而且還不時會看到一些懷有造福社會大眾、為醫學持續發展求進步的醫生,更重要的是讀這學科的門檻並不低(通常是高材生的選項再加上為數不菲的習醫費用)。由此可知它是一門結合西方科學、崇高志向與高門檻等因素的一門學科,所以說它能成為當代醫學的主流並非是沒有原因的。

雖然西方醫學貴為當代醫學主流,但其長達數千年時間以來的發展至今仍擺脫不了一些侷限與瓶頸。首先是對於世紀絕症如愛滋病、各類癌症或者是精神疾病(如憂鬱症、精神分裂症、老人癡呆症等),雖然市面上號稱有各種葯物甚至是新葯可用以控製或延緩病情,無奈的是至今仍沒有能“絕對治好”的醫療良策,而且在治療過程中多少都會產生一些副作用,也因此造成不少人在治療這些疾病時付出了巨大的代價但卻沒得到滿意的效果,繼而去尋求其它非正統醫療。

西方醫學發展局限與瓶頸

西方醫學另一個侷限,就是對於常見慢性疾病如高血壓、糖尿病、高血脂症或高尿酸血症等雖然在科學上已經研究徹底了解其疾病發病機轉,在市場上推出了一代又一代的新葯“造福”許多葯廠,但嚴格來說這些葯並“無法”真正“造福”到社會普羅大眾,因為它只能“控制”並無法“根治”這些慢性疾病,也就是說葯到病“輕”而非是病“除”。

此外,使用者每天還要服用若干次葯物才能達到理想中的效果,這對許多人來說(特別是老人家)是一種心力上的負擔。還有一點,那就是西方醫學目前雖可治療許多急性病症達到葯到病除的效果,但隨著第三方的“介入”與“壟斷”,造成醫療費用日益高漲,形成了民眾有“病不起”的現象。

由於本身習醫過程是在台灣完成的,加上大學時期曾加入傳統醫學研究社上過一些課,所以對於中醫的認識自然會比較深入。事實上,中國醫學的發展歷史比西方來的久遠,也曾有過更多的史料記載,只不過由於缺乏系統性的記錄,派系眾多且繁雜重疊、缺乏科學論証依據,再加上早期秦朝時代的焚書坑儒、近代中共文化大革命等破壞,造成了至今仍沒有一門能獨當一面與西方醫學並駕齊驅的中醫體系。

西醫對中醫觀點呈現極端化

至於談到西醫醫生對中醫的看法,在我國目前是呈現出極端的情形,絕大部份西醫對於任何形式的中醫療法,不管是侵入或非侵入性,只要是源自中醫體系的一定反對到底(不管是馬來人,華人或印度醫生)。自己曾經在上班時聽過隔壁門診醫生對癌末病患大聲咆哮、責備病患不該使用未經他同意過的中醫葯物(即使患者認為服用後感到比較好),但是也曾看過一些民眾因為長期聽信某偏方服用中葯結果造成末期腎病變需終生洗腎,歸根究底這些醫生對中醫會產生如此的見解,乃歸咎於對中醫的不了解以及利益沖突關係。

話雖如此,卻有另一派西醫認為,治療病患可使用中西醫合併治療方式,因為他們認為把中葯和西葯一起使用在患者身上可產生一加一大於二的效果(聽起來好像蠻新鮮似的)。可是呢,我國目前並沒有合法的中西醫合併治療醫生(衛生部根本沒有這種科別可以註冊!)結果是這些醫生的論調多為個人主觀經驗,在醫界裡的處境還蠻尷尬的。

坦白說,西醫對中醫極端化的觀點,並非是這一系列中所要談的,這裡所謂的中葯西用一詞,乃是指以西醫科學觀點來驗證中葯,然後將它歸納為受認可的西葯來使用(例如銀杏、人參與乳薊等),其實這些中葯西用的例子在西醫裡並非少見,差別只在於有否受到民眾的注意罷了。

 

(光明日報/醫生專欄‧作者:黃學謙)