【醫生訪醫生】生命最後一程自己決定 家屬應遵循末期病患意願

: 08/27/2018 - 11:40

(香港訊)2016年香港大學的調查發現,逾8成港人期望由自己決定安寧照顧的安排,而非由醫生、家人或其他人作主。

香港的在家安寧服務仍未普及,謬誤多多。作為家屬,如何在家支援末期病患?病人在家離世,是否一定要報警或驗屍呢?選擇在家臨終,誰人簽發死亡證?

對於在家安寧,很多市民甚至是醫生,都未必很清楚,到底如何才能在臨終日子留在家中?有什麼要事前準備?養和醫院急症科醫生岑健指出,其實在家安寧,是專為病情無法逆轉的末期病人而設,例如嚴重認知障礙、末期癌症,或是單一器官包括心、肺、腎嚴重衰竭,這些病人不喜歡醫院環境,他們可以選擇在家臨終。

病人可選在家安寧

“在醫院門診部,不時有末期病患者或其家人求助,向醫生表明不想進出醫院,又極不願最後日子在醫院度過,查詢有什麼選擇。‘在家安寧服務’提供醫生、護士等醫護人員上門醫療服務,支援整個家庭,病人在家接受醫護人員看診,不用到醫院,可在家人陪伴下走畢生命最後的路。”

她稱,大部分香港人都不知道在家安寧服務,亦不知道他們有這個選擇的權利。很多末期病患的家屬,未必懂得照顧病人,例如病人因經常躺床而生褥瘡,以致需要帶病人見醫生。有些病人會說不喜歡醫院的環境,亦有些病人覺得來看醫生勞師動眾。

“在這情況下,家庭醫生除了提供治療外,可建議病人選用‘在家安寧服務’;不過在轉介前,要先全面了解病人的病情,現階段接受的專科治療,看醫生的頻密程度,以及病人對自己病情的認識程度。”

“家庭醫生還要知道病人的家庭環境,例如家人可以給予多少照顧,是否願意付出時間去照顧病者等。另外還要考慮病情的發展,例如是否很快會變差,抑或是慢慢變差。家庭醫生會選擇適合的個案交給專科醫生,再由專科醫生作最後判斷。”

學習面對死亡

家人需懂護理知識

梁萬福表示,接受在家安寧照顧,醫生會到患者家中,清楚解釋病人的病情將如何轉變,有什麼症狀會出現,當面對死亡時,家人有什麼需要預備,並安排社康護士上門教授基本的護理知識。

“此外,設施的準備亦很重要,家人可考慮為病人購入比較舒適的醫院床,協助病人坐高及移動。患有認知障礙症,或神經系統問題的病人,例如中風,後期可能出現吞嚥困難,家人要學懂抽痰。”

“因應個別情況,有些患者會需要氧氣機、抽痰機協助,令他舒適一點。此外,有時病人深夜在家中離世,可能要翌日早上才能移動遺體。因此家人亦需學會如何清潔遺體、調校適當室溫,好讓病人有尊嚴地離開。”

在家過世 不用驗屍

他說,家人一般最關心的問題是,病人在家離世是否合法?香港有9成人都在醫院過世,令很多人以為一定要在醫院過身才屬合法。病人在家中離世,就以為一定要報警處理,再將遺體送往剖驗,其實都屬謬誤。

“就香港法例,註冊醫生在病人離世前14日內見過病人,並在離世後24小時內上門證實不屬於‘非自然死亡’,註冊醫生是可以在死者家中簽發死因醫學證明書,再由死者家屬拿著前往死亡登記處辦理死亡登記,繼而安排殯儀服務移動遺體。”

他解釋,根據香港法例,任何人死亡之後,遺體必須於48小時內移送到一個合法存放的地方,即是任何的殮房、殯儀館。所以在病人未過身之前,建議家人預先向殯儀公司查詢有關安排,做足準備。

“至於很多人擔心病人在家中過世,居住單位會變成凶宅。其實凶宅主要針對死於非命,即是他殺或自殺的個案。我們處理大部分的個案都是八九十歲以上的長者,能夠在家中自然死亡,對中國人來說都是好事,不會構成凶宅的因素。”

大小便困難要扶抱

臨終者需高度照顧

選擇帶親人回家陪伴走最後一段路,不止要安排合適的住家環境,家人的心理準備亦很重要。老人科醫生梁萬福認為,“醫生的角色是將藥物治療、病情進展向家屬解釋,預先解說面對的各種可能,讓家人有心理預備。但死亡是獨特的,每一個人的死前狀況都不同,亦無法預測。”

病人在臨終階段,絕大部分時間都需要高度照顧,因此家人要投入大量時間。他舉例,例如病人起不到身,有時會氣喘,大小便有困難等,好多時要扶抱及幫忙處理不同情況。根據我們曾處理的個案經驗,最好有三個家人可以在那段時間全心照顧,當然有經濟能力的家庭可以聘請私家護士或護理員。

事先簽預設醫療指示

決定在家安寧照顧前,患者跟家人的溝通是非常重要。“當病人神志清醒、可以表達自己的意願時,最好先行簽署預設醫療指示,以免其後病情惡化時家人不知道如何處理。透過預設醫療指示,醫生可以跟病人及家屬一起就患者對維持生命的治療,包括使用心外壓、呼吸機、插胃喉、強心藥物達成共識。”簽署過程需要大部分家人的參與,令家人尊重及安心於患者的選擇。

然而,部分個案選擇了在家安寧服務後,中途可能改變意願。梁萬福表示,“嚴重氣喘是一個很難在家解決的問題。始終家中支援有限,若病人受嚴重困擾,還是有需要住院的。還有一些個案會大量出血,家人可能覺得在家中難以處理。”因此即使病人選擇了在家安寧,醫生還會繼續觀察,判斷病人是否仍適合留在家中,以免在臨終過程受到很大的痛苦。

病情無法逆轉

醫生:建議在家安寧

老人科醫生梁萬福指出,當收到家庭醫生轉介,專科醫生需要詳細評估,了解患者、家人的意願,以及其疾病是否無可逆轉。

“所謂‘無可逆轉’,在醫學上要確診為末期病患者,最普遍是末期癌症,晚期認知障礙症,末期的心衰竭、呼吸衰竭和腎衰竭等。針對末期病患的治療,效果有限,而治療亦有可能只會為病人帶來不適、不便。即使繼續治療,病情仍會惡化。”

在家安寧 需續看醫生

他提到,根據過往經驗,大多數選擇在家安寧的末期病患個案,都曾數次入院而病情無法逆轉,最終病人或家人都會選擇停止接受介入式治療,避免病人受無謂的痛苦。

“當藥物和手術治療都無法將病人醫好,而病人必然要面對死亡的時候,醫生才會建議病人考慮在家安寧照顧。相反,如果病症仍有機會透過藥物或手術治療改善病情,醫生都會建議病人繼續接受治療。”

病人選擇在家安寧,是否代表不用再看醫生?他強調,當然不是。在家安寧只是不再接受介入式治療,但仍需醫護人士監察病情。事實上,末期病患選擇在家安寧,除非是突然死亡,否則大部分病人的病情都在走下坡,愈來愈辛苦。

“病人可能不太清醒、呼吸有困難,需要醫生定期監察,提供止痛或其他藥物紓緩不適。因此在最後階段,醫護人員上門看診的次數亦會較頻密。一般情況下,醫生會每兩星期一次上門為病人診症,在最後階段,醫生每兩三日要看病人一次。除了有實際需要,醫生上門亦可以令家人安心,知道這條路是有人支援的。”

“此外,按照香港《死因裁判官條例》,如果有人在家自然離世,必須在離世前十四日內曾接受註冊醫生診斷,證明該人已被診斷患有末期疾病,否則屍體有可能需要接受剖驗,所以選擇在家安寧,也要繼續看醫生。”

 

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