【3.8世界腎臟日大提醒】比率16:14% 慢性腎病友女比男多

: 03/08/2018 - 19:54

根據2016年美國腎臟資料系統(USRDS)數據,全球患上慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)的女性比男性稍高,男女比率分別是14%和16%。”

為什麼女性患CKD比男性稍高,在醫學上至今仍沒有一個明確的答案。雖然CKD患者雖是女性較多,但在透析治療(洗腎)方面,接受治療的男性比女性更多。

此外,在腎臟移植方面,數據顯示女性較少接受腎臟移植,但腎臟捐贈者卻以女性居多,尤以活體捐贈佔多數。由此可見,男女患病率無法單純從醫學作出解釋,很多時候需從社會層面作出分析。

80%患者有糖尿病高血壓

馬大醫藥中心腎臟科主任林仕軍(Lim Soo Kun)副教授說,在許多國家的中低收入的女性,比男性較少接受透析治療和腎臟移植,主要與女性缺乏獲得醫療保健的機會有關,例如女性社會地位不高或性別差異,雖然患上腎病,但是卻沒有機會得到治療,並非因為她們的病情不嚴重而無需就醫。

他指出,男性很多時候是家庭的經濟支柱,因此,當男性患上腎衰竭的時候,妻子多數主動成為腎臟捐贈者,以讓丈夫換腎後可以繼續工作養家,反之女性可能就不會得到同等的待遇。

他說,在馬來西亞,80%CKD患者同時也是糖尿病與高血壓病患,而糖尿病與高血壓的患病率則無明顯的性別差異,反倒是一些疾病如紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)則是女性居多,約10%至20%的CKD患者同時患有SLE。

比起糖尿病和高血壓,SLE引發的CKD佔少數,不過關鍵是SLE影響年輕女性,即20至40歲的育齡期(childbearing age)女性,其中有50%至70%患者的腎臟會受到影響。

他表示,腎臟受影響的SLE治療已很複雜,加上患者懷孕,治療就會變得更棘手,因為腎功能失常下懷孕,對腎臟而言是一大負擔。面對如此棘手的病患,醫生也很頭痛。

不同年齡病因差異大  懷孕需承擔風險

年輕和年長女性罹患CKD的病因有些差異,前者多數是服食過量止痛藥、家族遺傳如體染色體顯性多囊腎臟病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)、患有SLE所致,而年長女性多數因糖尿病、高血壓等引發腎病變而患上CKD。

其他導致女性患上CKD的原因也包括腎結石、尿道阻塞、反覆性尿道感染等,其他風險因素還有抽煙、肥胖。

婦產與助孕專科顧問林韻璇(Helena Lim Yun Hsuen)指出,嚴重CKD的病患,即腎功能只有二三十巴仙者,其實已無法如正常女性般排卵,因此難以懷孕。當然,醫生也不會鼓勵嚴重CKD患者懷孕,因為懷孕不但影響腎臟,也會影響懷孕結果。除非是輕微腎損者,懷孕所遭受的影響才不至於那麼嚴重。

備孕前須接受輔導

如何分期CKD呢?其實是根據腎病指標,即肌酸酐換算腎絲球濾過率(estimated GFR,eGFR)而定,而腎指標第一期,即eGFR超過90ml/min則屬於輕微CKD病患。

她指出,如果CKD病人只是面對輕微且單一的腎功能問題,想要懷孕通常不是很大的問題。但往往除了腎功能問題,患者還面對其他婦科問題和病因,因為腎臟對人體各器官起着各種影響,例如荷爾蒙的分泌和排卵,使懷孕變得更困難和複雜了。

由於CKD病患懷孕對腎臟、母體和胎兒都會帶來深遠的影響,因此計劃懷孕的CKD病患在備孕前必須接受孕前輔導,從中了解CKD懷孕的風險和事前準備。

欲懷孕的CKD病患首先要考慮的是ADPKD,因為此病可以遺傳給下一代,造成後代面對CKD的風險。

當然,以目前的助孕技術已可解決這方面的煩惱,即病患可以通過試管嬰治療和胚胎著床前基因診斷(preimplantation genetic diagnosis,PGD),篩選與植入無攜帶多囊腎病(polycystic kidney disease,PKD)基因之胚胎,避免把遺傳疾病傳給下一代。

早產兒也是CKD孕婦面對的風險,主要原因可以是母體或腎臟無法承受繼續懷孕的風險。此外,胎兒也會因為營養不良,以致孕婦必須盡快把孩子生下。

懷孕過程緊密聯繫

林韻璇說,如果嚴重腎衰竭者,醫生都不建議病人懷孕,因為那是踏鋼線的行為,而且病人需要給予密集的監督,無論醫生或病人都會感到非常壓力。

因此,在未懷孕以前,CKD病患首先就要搞好自己的問題,待病情受控制和穩定後,再來備孕,而且,在懷孕的過程中,我們必須與腎臟科醫生保持緊密的聯繫,確保病人和胎兒的安全。

她最後提醒,孕前輔導對於計劃懷孕的CKD病患,尤其育齡期病患是非常重要的,但是仍有一些CKD病患在未接受輔導就懷孕了,有者甚至在懷孕後才被診斷患有CKD,這才是真正棘手的問題,因為醫生難以確定造成CKD的病因,也不知道該如何、從哪里開始提供協助。

低蛋白配酮酸治療 確保孕婦營養均衡

林仕軍提醒, CKD女性一旦懷孕,除了須密切關注病情外,也要攝取足夠的卡路里以滿足胎兒需求。因此,CKD孕婦與其他正常孕婦一樣,蛋白質和鈣質的攝取量需要增加。

不過,我們通常都會要求CKD病人盡量保持低蛋白飲食,減低腎臟的負擔,但是孕婦卻被要求高蛋白和卡路里飲食,所以許多CKD孕婦難以在飲食和營養上取得平衡。

他指出,在歐洲開始有文獻指出,CKD孕婦仍需要維持低蛋白的飲食,避免在9個月的孕期內增加腎臟負擔。不過,為了取得良好的營養供給母體和胎兒,建議CKD孕婦搭配酮酸(keto acid)治療。

CKD孕婦以低蛋白飲食搭配酮酸治療(keto acid therapy)是一項新穎且吸引人的概念,不過需要長時間驗證。

我們都知道酮酸是一種胺基酸,與蛋白質不同的是,酮酸不含氮,因此被攝入人體後不會轉換成尿素,同時也不會增加腎臟負擔。

孕婦服酮酸 需醫生監測

林仕軍解釋,一般人一天的蛋白質攝取量為體重每公斤1克,而低蛋白飲食者或CKD病患則是每公斤0.6至0.8克,CKD孕婦無法實踐極低蛋白飲食,因此體重每公斤需攝取0.7克蛋白質,同時補充酮酸,從中達到低蛋白但保全營養的平衡點。

這是個受歡迎的研究課題,相信未來會有越來越多的CKD孕婦採用這個概念度過孕期,除了避免孕婦攝取高蛋白導致CKD惡化,胎兒從中得到營養和發育。

他強調,當然,我們原則上認為,孕婦在懷孕期間應減少用藥,不過酮酸在醫生的監測下,孕婦可安全服用。

我國一直以來都以傳統的治療觀念協助CKD孕婦,即首要步驟評估懷孕是否能夠繼續,如果主治醫生認為風險高,尤其是在懷孕初期,多數建議孕婦終止懷孕。

至於那些能夠繼續懷孕的CKD婦女,通常醫生會採取傳統的治療,即孕婦照常攝取高蛋白質。

加重腎臟負擔 懷孕影響病情

林仕軍提醒,CKD女性一旦懷孕後,CKD病情很大可能也會隨著惡化,這是因為懷孕會加重腎臟的負擔,這與肥胖CKD患者的情況相似,都是腎臟“過度超濾”(hyperfiltration)所致。

很多時候,如果CKD患者的病情嚴重,我們都會勸告對方不宜懷孕,萬一真的不小心懷孕,我們會以孕婦的安全為大前提,而做出妊娠仍否繼續的考量。

若惡化 產後須洗腎

如果讓CKD患者繼續懷孕的話,她的腎臟很大可能會繼續惡化,即使最後決定終止懷孕,患者的腎功能也未必能夠恢復。

有許多例子顯示,CKD孕婦堅持繼續懷孕,雖然孕期30多週順利誕下孩子,但腎功能已惡化至不可逆轉的地步,有的產婦可能生產後就要開始洗腎,這對一些年輕女患者而言是個重創。

總的來說,紅斑狼瘡性腎炎是年輕女性患上CKD的主因。由於不是所有的CKD女病患都適合懷孕,因此合適的孕前輔導是很重要的。此外在懷孕期間,營養管理有助於穩定腎臟功能。”

 

光明日報
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