善良前列腺癌可不醫 90%患者“過度治療”

  • 前列腺腫瘤——圖中箭嘴示意部分為癌組織。

  • PSA超標?除了癌症以外,良性前列腺增生、尿道炎也可引致PSA超標。想更有效揪出癌殺手,可加入Free PSA、PHI等檢查。

  • 家庭醫生鄭志文表示,懷疑前列腺癌,需要進一步“探肛”確定。

  • 泌尿科專科醫生傅錦峰:醫生和病人要詳細討論,平衡手術的好處和風險,若病人堅持做手術,或需承受失禁、不舉等風險。

(香港訊)前列腺癌是香港第三大男性常見癌症,近年不少體檢設有PSA(前列腺特異抗原)檢查,作為前列腺癌的篩檢參考。

PSA檢查的確大大減低前列腺癌的死亡率,但同時卻帶來大量不必要的治療。

對付早期、未擴散癌症,徹底清除一直是黃金定律。但對於前列腺癌,研究指出87%至94%屬“過度治療”,因為部分前列腺癌十分“善良”,生長緩慢,擴散風險低,不會致命,病人無需接受治療。

前列腺是男性泌尿系統中的分泌腺體。PSA是前列腺分泌的蛋白,如前列腺出現問題,大量蛋白會流至血液,導致PSA的指數升高。PSA超標,被視為是患癌症的徵兆,然而前列腺良性的增生,亦可能令PSA水平提高。PSA作為前列腺癌篩檢,一直有很多爭議,而近年的Free PSA(游離前列腺特異抗原指數)和PHI(前列腺健康指數),有助更準確偵測癌症。

新指數更準確測癌

鄭:我有一個50歲男病人,身體檢查報告,PSA為6度,正常應為4度。擔心是前列腺癌?如何跟進?
傅:PSA指數高過4,約10%至15%機率患前列腺癌,需要進一步跟進。PSA偏高,問題可輕可重,有三大可能性:
一,尿道炎:相關症狀,包括小便刺痛、血尿等;或需驗小便細菌,診斷是否為尿道炎;
二,良性前列腺增生:可致尿道受擠壓,症狀包括夜尿頻繁、小便變慢等;
三,前列腺癌:需了解家族病史,或需探肛檢查;
此外,剛行房完畢也可致PSA偏高。

鄭:懷疑前列腺癌,需要進一步“探肛”確定?
傅:前列腺形狀猶如蘋果,蘋果芯是尿道,蘋果皮則是患癌的地方。泌尿科醫生為病人探肛,手指經肛門可以觸摸到前列腺外圍,檢查有否硬塊及大小等。

鄭:驗血,除了PSA,還有Free PSA和PHI?
傅:是的。PSA有不同形態,一般抽的PSA,稱為Total PSA,還有Free PSA和P2 PSA。研究發現,Free PSA高,癌症風險相對為低;透過這些數值計算出PHI指數,若低過23,90%不是癌症;這些指標的參考值較Total PSA為高。

刺穿腸抽組織 注意消炎

鄭:驗血後上述指數仍偏高,是否需要進行磁力共振或電腦掃描?
傅:一般掃描、磁力共振,無法確診早期前列腺癌,只適用於已擴散的腫瘤作癌症分期。確診前列腺癌的標準是活組織檢查,在前列腺抽取組織作病理化驗,一般抽取10至12針。

鄭:抽組織時需要刺穿腸道,會否很痛?
傅:抽組織的針,粗幼度與抽血的針相若。醫生首先將超聲波儀器置入肛門,抽針在超聲波引導下,刺穿大腸直入前列腺,過程約15至20分鐘,需麻醉或監察麻醉以紓緩不適。

鄭:抽組織有何風險?
傅:由於大腸內壁佈滿細菌,病人事前需注射消炎針,事後也須要服用消炎藥,預防感染。事後病人要注意以下事項:小便有否出血、太痛而難以小便,以及大便有否出血;最嚴重的情況可因為細菌入血併發敗血病,需要深切治療,然而全港每年僅有一至兩個個案。

鄭:透過活組織檢查,如何確診癌症?
傅:在顯微鏡下,首先判斷腫瘤是良性增生,還是惡性腫瘤。如果是惡性,前列腺癌有一個格里森分數(Gleason score);簡而言之,分數愈高腫瘤愈惡。

【Profile】
鄭:家庭醫生鄭志文
兼任醫學會會董、醫學會會訊主編、專欄作家,更是“醫生訪醫生”的星級主持。

傅:泌尿科專科醫生傅錦峰
從包皮問題,到尿道結石、前列腺增生,以至不舉,解救男人之苦。保護前列腺,無需狂飲茄汁,最重要是飲食低糖低脂。

75歲確診 未必影響壽命

研究推算,在健康群組中,30%至70%人有“微不足道”的前列腺癌。因此,男士們一旦確診前列腺癌,不必慌張,先搞清楚前列腺癌是“善”還是“惡”。

鄭:年紀越大,前列腺癌風險越高?但卻不一定導致死亡?
傅:90歲男士,90%有前列腺癌,但有些前列腺癌不會擴散或擴散速度很慢,不會致命。香港男性平均壽命為81歲,因此,當一個75歲病人確診前列腺癌,醫生評估他有10年存活率,或只會監察病情,不作治療。

慢速擴散 可選擇觀察

鄭:對付癌症,病人都希望確診後盡快切除,前列腺癌卻可靜觀其變?
傅:的確如此。當病人PSA和Gleason score都不太高,預計前列腺腫瘤在一段時間內不會惡化,就不必治療,只需每半年至一年檢驗PSA,以及每年抽取組織檢查,觀察PSA和Gleason score有否上升。不少選擇監察的病人,最後是死於其他疾病,而非前列腺癌。

鄭:若腫瘤未算“惡”,但病人很擔心,可否直接進行手術?
傅:醫生和病人要詳細討論,平衡手術的好處和風險,若病人堅持做手術,或需承受失禁、不舉等風險。

手術或致失禁、不舉

鄭:但若病人較年輕,或前列腺癌較惡就要處理,怎樣治療?
傅:過往使用開放式手術,現在多用微創手術,使用機械臂將前列腺“連根拔起”,包括精囊、部分輸精管,目標是根治;但若癌細胞已擴散,則較難治癒。

鄭:手術有何風險?
傅:微創手術復元快、失血少,一般3至4天已可出院,兩星期內已可康復。但涉及泌尿科手術風險主要有三:
‧尿管收窄:切除前列腺後,膀胱要駁回尿管,駁口可致尿管收窄
‧失禁:手術影響尿道括約肌功能
‧性功能障礙:因手術可能需要切除前列腺兩邊的神經線

鄭:對較年輕男士而言,性功能十分重要,手術是否必然損害性功能?
傅:視乎腫瘤情況,前列腺左右兩邊各有神經線,如果腫瘤散佈前列腺兩邊,醫生需要深入地切除前列腺,性功能影響較大。但如果腫瘤僅在一邊,則可保留其中一條神經線,性功能影響較小。

可令腫瘤冬眠兩年

鄭:手術外,病人可選擇放射治療(或稱電療);療效、風險是否與手術相若?
傅:雖沒有研究直接比較,但臨床上療效相若。然而,副作用略有不同,手術副作用是即時可見,但電療副作用可能在數年才出現。手術風險較高的病人,如心臟病、服用薄血藥,可考慮電療。
電療前,需打針抑制男性荷爾蒙,以防電療期間,男性荷爾蒙受刺激而溢出,癌細胞隨之轉移。

鄭:荷爾蒙治療、標靶治療,已應用於不少癌症。是否適用於前列腺癌?
傅:如果腫瘤已擴散,第一線治療是荷爾蒙治療,可以將腫瘤冬眠18至24個月,對病情有所幫助。前列腺癌目前仍未有標靶治療。

文/鄭寶華、陳雅君.2017.02.14(光明日報)